Chirurgie de l’obésité

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Les indications

Elles sont définies par la Haute autorité de santé (HAS).

Elle peut-être envisagée:

  • Pour les patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique.
  • en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids,

patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaire

  • patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
  • risque opératoire acceptable

La chirurgie est validée jusqu’à 65 ans. Après la perte de poids et l’amélioration des comorbidités est moindre et les risques opératoires accrus. La balance bénéfice-risque n’est alors plus en faveur de la chirurgie.

Le type de chirurgie est décidé avec vous et avec l’équipe à la fin de votre parcours.

Le parcours

Il dure au minimum 6 mois et permet de faire le bilan de votre obésité et des comorbidités éventuellement associées.

Vous rencontrerez l’ensemble des praticiens de l’équipe afin de vous préparez au mieux à la chirurgie.

Ce délai est nécessaire pour votre réflexion, n’hésitez jamais à poser des questions et à vous renseigner. L’équipe pluridisciplinaire est toujours disponible.

LE PARCOURS

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Il commence avec la première consultation chirurgicale qui permettra de faire le point sur votre demande, vos antécédents et l’histoire de votre poids.

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Vous rencontrez en externe une psychologue et une diététicienne.

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Lors de deux hospitalisations de jour et d’une hospitalisation conventionnelle vous réaliserez l’ensemble du bilan pré opératoire nécessaire et assisterez à plusieurs ateliers rentrant dans le cadre de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP).

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Le Soins de Suite de Rééducation (SSR) vous permet, en préopératoire et/ou en post opératoire, de pratiquer une activité sportive adaptée à votre état de santé. Les séances ont lieu en petit groupe, avec des enseignants en activité physique adaptée (APA) et des kinésithérapeutes. Il s’agit de trois séances de trois heures pendant huit semaines.

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Les réunions retour des expériences ont lieu de façon mensuelle au Médipôle et vous permettent d’échanger avec des patients en cours de préparation ou en post opératoire en présence de membres de l’équipe. (LIEN DES DATES)

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La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu mensuellement, elle regroupe tous les praticiens du parcours afin de discuter des dossiers et de valider les indications.

Les dossiers complexes et de réintervention sont discutés en Centre Spécialisé de l’Obésité (CSO) en RCP de recours.

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La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu mensuellement, elle regroupe tous les praticiens du parcours afin de discuter des dossiers et de valider les indications.

Les dossiers complexes et de réintervention sont discutés en Centre Spécialisé de l’Obésité (CSO) en RCP de recours.

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La chirurgie de l’obésité est soumise à l’entente préalable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). C’est votre chirurgien qui fera la Demande d’Entente Préalable (DAP)

L’équipe pluridisciplinaire

L’équipe chirurgicale: Dr Camille Gaulier, Dr Pichot-Delahaye et Dr Anne-Laure Proust

L’équipe d’endocrinologie: Dr Erika Cornu et Dr Anne-Cécile Paepegeay avec l’Unité Transversale de Nutrition (UTN)

Les diététiciennes: Christine Faure et Muriel Guilmain

Les psychologues: Elodie Le Gregam et Sarah Kidri

Les reéducateurs: Dr Arnaud Jacob, avec les APA et kinésithérapeutes.

Les gastroentérologues: Dr Joséphine Morales, Dr Pierre Rocca et Dr Gaëlle Tanguy

Les anesthésistes sont formés à la prise en charge des patients obèses et aux spécificités de la chirurgie bariatrique.

L’anneau gastrique ajustable (AGA)

C’est une chirurgie restrictive.

Elle est de moins en moins pratiquée en France, 4% des interventions de chirurgie bariatrique étaient des anneaux en 2016 en France.

La sleeve

C’est une chirurgie restrictive, elle diminue le volume de l’estomac d’environ 2/3.

C’est l’intervention la plus pratiquée en France (58% des chirurgies en 2016) avec une perte moyenne d’excès de poids d’environ 55%.

Dans la très grande majorité des cas le geste est réalisé en coelioscopie, c’est à dire à l’aide d’une caméra et de plusieurs petites incisions de 5 à 15mm.

En cas de difficulté pendant l’intervention, dans de rare cas, une conversion en laparotomie peut-être décidée par le chirurgien .

Les complications

L’agrafage de l’estomac  est nécessaire pour la tubulisation et la réalisation de la gastrectomie. Celui-ci peut-être responsable d’un saignement (hémorragie) ou d’une fuite (fistule). Ces complications peuvent nécessiter une transfusion, un traitement endoscopique ou une reprise chirurgicale.

L’apparition d’une fistule peux nécessiter une prise en charge longue et complexe avec des interventions endoscopiques et/ou chirurgicales. Un diagnostic et une prise en charge précoce sont essentiels pour en limiter les conséquences. Une surveillance rapprochée sera réalisée lors de l’hospitalisation et à domicile avec notamment la réalisation de prise de sang à domicile et l’application e-fitback. La majorité des complications arrivant dans les dix premiers jours post opératoires.

Une sténose de la sleeve est possible et peux nécessiter un traitement endoscopique ou chirurgical.

L’apparition d’un reflux gastro-oesophagien de novo est décrit dans 20 à 30% des cas. Il peut-être traité par inhibiteurs de la pompe à proton. En cas de reflux résistant au traitement une reprise chirurgicale peut-être nécessaire. Il peut-être responsable d’une oesophagite et aboutir à l’apparition d’un endobrachyoesophage (EBO) et d’un adénocarcinome de l’oesophage. Il est donc recommandé de réaliser une surveillance par gastroscopie à 1 ans et à 3 ans. La gastroscopie de surveillance est obligatoire à 5 et 10 ans post opératoires.

 

La chirurgie et l’obésité favorise l’apparition de caillots veineux, entraînant une phlébite ou une embolie pulmonaire. Vous aurez donc un traitement prophylactique avec des piqûres à domicile et si besoin des bas de contention.

Des carences vitaminiques peuvent apparaître, une prescription de vitamines sera faite dans les premiers mois. Un suivi par bilan sanguin annuel est nécessaire dans les suites à vie.

 

La perte de poids brutale favorise l’apparition de lithiases vésiculaires. Un traitement préventif vous sera donné en post opératoire pour en limiter l’apparition. En cas de lithiases symptomatiques une cholécystectomie vous sera proposée.

La grossesse est déconseillée dans les 12 à 18 mois suivant la chirurgie. Une contraception efficace est donc nécessaire. Passé ce délai, une grossesse est tout à fait envisageable mais doit au maximum être programmé afin de s’assurer de l’absence de carence et de mettre en place le suivi approprié.

Le bypass

C’est une chirurgie restrictive et malabsorptive qui réduit le volume de l’estomac et dérive une partie de l’intestin grêle.

C’est une des plus anciennes intervention de chirurgie de l’obésité, le by-pass en Y étant pratiqué depuis les années 60 d’abord par laparotomie puis par coelioscopie.

Les échecs (perte de poids insuffisante, reprise de poids) sont rares, estimés à 20%.

La perte moyenne d’excès de poids est estimée à 65%.

Dans la très grande majorité des cas le geste est réalisé en coelioscopie, c’est à dire à l’aide d’une caméra et de plusieurs petites incisions de 5 à 15mm. En cas de difficulté pendant l’intervention, dans de rare cas, une conversion en laparotomie peut-être décidée par le chirurgien .

Les complications

Le saignement, comme pour toute intervention une hémorragie post opératoire est possible mais le risque est faible (entre 1 et 2%). Une surveillance clinique et biologique sera réalisée et une transfusion pourra être nécessaire.

Le montage chirurgical contient deux sutures, une fuite ou fistule peux survenir sur chacune d’entre elle occasionnant un abcès voire une péritonite. En cas de signe d’alerte un scanner ou une nouvelle coelioscopie pourra être réalisé en urgence. La prise en charge rapide de cette complication est essentielle pour limiter son retentissement. Le traitement peut-être long et nécessiter plusieurs interventions endoscopique ou chirurgicale sous anesthésie générale.

A l’inverse une sténose ou rétrécissement des sutures peux survenir et être à l’origine d’occlusion post opératoire. Elle peux nécessiter une prise en charge endoscopique ou chirurgicale.

Une surveillance rapprochée sera réalisée lors de l’hospitalisation et à domicile avec notamment la réalisation de prise de sang à domicile et l’application e-fitback.

La chirurgie et l’obésité favorise l’apparition de caillots veineux, entraînant une phlébite ou une embolie pulmonaire. Vous aurez donc un traitement prophylactique avec des piqûres à domicile et si besoin des bas de contention.

Un ulcère peux apparaitre notamment sur la suture gastrique. Il est favorisé par le tabac, la prise d’anti-inflammatoire ou d’aspirine. L’arrêt du tabagisme est donc essentiel. Il se traite usuellement par des médicaments (inhibiteurs de la pompe à proton IPP) mais peux aboutir à une perforation et à une reprise chirurgicale.

Des occlusions tardives, généralement à partir de 24 mois, peuvent survenir après un by-pass, il s’agit de hernie interne. En cas de douleurs abdominales brutales et intenses post opératoire, il peux s’agir d’une urgence chirurgicale. N’hésitez pas à consulter en urgence dans votre centre de chirurgie de l’obésité.

Des carences vitaminiques peuvent apparaître, la prise quotidienne de vos vitamines est impératives et un bilan sanguin au moins annuel doit être réalisé à vie.

La perte de poids brutale favorise l’apparition de lithiases vésiculaires. Un traitement préventif vous sera donné en post opératoire pour en limiter l’apparition. En cas de lithiases symptomatiques une cholécystectomie vous sera proposée.

La grossesse est déconseillée dans les 12 à 18 mois suivant la chirurgie. Une contraception efficace est donc nécessaire. Passé ce délai, une grossesse est tout à fait envisageable mais doit au maximum être programmé afin de s’assurer de l’absence de carence et programmé un suivi approprié.

Le séjour

L’intervention à lieu lors d’une courte hospitalisation, soit en ambulatoire soit avec une nuit en hospitalisation.

Vous verrez votre chirurgien et la diététicienne en post opératoire afin de vous redonner les consignes notamment alimentaire avant la sortie. Une fiche alimentaires et les ordonnances nécessaires vous seront remises.

A domicile vous êtes accompagnés par l’application e-fitback pour une surveillance accrue et un retour sécurisé.

Le suivi

Il est obligatoire et nécessaire à vie.

Vous serez revu la première année à un, trois, six et douze mois puis de façon annuelle.

Un hôpital de jour est proposé à 3 mois avec la réalisation d’un repas avec les diététiciennes et l’intervention d’une socioesthéticienne. Un autre est proposé par l’équipe d’endocrinologie à un an.

La reprise de l’activité physique est essentielle pour limiter la perte de masse musculaire et maintenir l’efficacité de la chirurgie dans le temps. Votre chirurgien vous autorisera la reprise du sport après la première consultation post opératoire.